Анкета владельца дисконтной карты

Личные данные

Имя *

Фамилия *

Отчество

Дата рождения

День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День

МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц

Год193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008 Год

Контактная информация

Контактный телефон *

Электронная почта *

Оцените нашу работу

Что, по Вашему мнению, необходимо нам улучшить в работе?

Какие еще товары Вы хотели бы видеть в нашем магазине?

Как Вы узнали о нашем магазине?

через поисковые системы

через ссылки на строительных порталах

не помню, давно покупаю у вас

знакомые посоветовали

случайно зашел (зашла)

другое

Укажите события, информацию о которых хотели бы получать. *

новые поступления

скидки, распродажи

акции, конкурсы

не хочу получать информацию

Каким способом Вы хотели бы получать от нас информацию?

Короткие сообщения (SMS)

Электронная почта (E-mail)

• Подтверждаю, что с Условиями выдачи дисконтных карт и предоставления скидок по ним ознакомлен(а) и согласен(на).
• Нажимая кнопку "Отправить", я подтверждаю свою дееспособность, даю согласие на обработку моих персональных данных.  

Отправить